##仲裁委员会：

　　关于___________（申请人）与__________（被申请人）之间_________纠纷一案，我方要求由三名仲裁员组成仲裁庭审理。依据你会《仲裁规则》第三十条规定，当事人一方为二人以上的，应当共同选定一名仲裁员。现我方从你会《仲裁员名册》中共同选定__________先生（女士）为该轧仲裁员，并共同委托你会主任指定首席仲裁员。特此函告。

　　被申请人：

　　被申请人：

　　年 月 日